Lors de son installation en libéral, un médecin (exercice sous forme de SELARL ou BNC) peut décider de passer en secteur 2.
Qu’est-ce que permet le secteur 2 ?
Le secteur 2 permet aux médecins qui opèrent sous son régime de pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure, mais contrairement au secteur 3 (médecins non conventionnés), ces actes médicaux sont tout de même remboursés par l’assurance maladie (à hauteur de 70%).
Qu’est-ce que l’OPTAM ?
L’OPTAM est un contrat passé avec l’Assurance Maladie, le but étant d’encadrer les dépassements d’honoraires du médecin : il ne pourra pas dépasser de plus de 100% le tarif du secteur 1 pour un acte médical. Le contrat défini deux objectifs principaux :
Un objectif de taux de dépassement moyen (calculé en fonction des pratiques tarifaires des 3 dernières années) ; et
Un taux d’activité réalisée au tarif d’un médecin secteur 1.
Pour pouvoir y adhérer, il faut :
Envoyer un contrat d’adhésion signé à la CPAM du lieu d’exercice ; et
Envoyer un état des pratiques tarifaires pratiquées par le médecin souhaitant adhérer à l’OPTAM sur les 3 dernières années.
L’adhésion aux pratiques OPTAM est d’une durée d’un an renouvelable tacitement.
En contrepartie des engagements contenus dans le contrat d’adhésion, le médecin bénéficie alors de plusieurs avantages :
Une prime dont le montant est calculé en fonction des objectifs mis en place par la CPAM ;
Un paiement plus rapide de la prime par rapport au dispositif CAS que l’OPTAM remplace, en juin de l’année N+1 et non pas avril de l’année N+2 ;
Une majoration de 5€ par consultation ou avis réalisé auprès d’un patient de plus de 80 ans, si le médecin qui a réalisé ces actes n’est pas le médecin traitant (majoration MPA) ; et
Un meilleur remboursement pour les patients. Le taux de remboursement reste le même (par exemple 70% pour une consultation auprès de son médecin traitant), mais la base de remboursement est celle du secteur 1 (soit 25€ si on conserve l’exemple du médecin traitant, et non pas 23€ si le médecin était secteur 2 non adhérant à l’OPTAM. Le remboursement final pour le patient serait donc de 16,50€ et non 15,10€ pour une consultation auprès de son médecin traitant).
Le montant de la prime est calculé grâce aux taux indiqué ci-dessous en fonction des spécialités des médecins :
Prime = honoraires réalisés à tarif de secteur 1 * taux
Le montant de cette prime sera amené à diminuer en cas de non-respect des engagements pris dans le cadre de ce contrat OPTAM. Un écart supérieur à 5% par rapport aux objectifs fixés conduira à une suppression de la prime.
En cas de non-respect de l’un des engagements pendant deux trimestres consécutifs, l’Assurance maladie pourra le signaler par courrier. En cas de non régularisation de la situation sur le trimestre suivant, l’Assurance maladie pourra résilier le contrat d’adhésion à l’OPTAM unilatéralement.
L’OPTAM-CO :
Il existe une option particulière pour les médecins ayant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie-obstétrique. Les conditions d’accès ainsi que les contreparties sont légèrement différentes, mais le fonctionnement reste le même.
Le cabinet KAPPLER AVOCAT est à votre disposition pour vous aider à vous installer en libéral et notamment pour vous permettre d’exercer sous forme de SELARL de médecin.